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格尔木市人社局“三化三高”确保打击欺诈骗保“百日行动”取得实效

发布时间：2025/01/22 10:55:55

发布单位：市人社局

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为进一步推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，重拳打击欺诈骗取医保基金行为，大力整治违法违规使用医保基金现象，切实保障全市医保基金安全稳定运行，根据国家及省州医保部门安排部署，市人社局创新采取“三化三高”举措，扎实推进打击欺诈骗保“百日行动”。

强化组织领导，高站位安排部署。召开专题会议，传达学习国家及省州打击欺诈骗保“百日行动”工作要求，全面提升思想认识，深刻领会“百日行动”工作重要意义。成立全市打击欺诈骗保“百日行动”专项检查组，明确责任单位及科室、责任人、核查时限。统筹社保、商保经办人员力量组建工作组班，加强联动配合。学习贯彻《医保服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例》《两定医药机构暂行管理办法》《医保基金监管及经办服务十条措施》等政策法规，明确核查重点、核查方式及后续处理等工作。定期听取核查工作进展情况汇报，加强问题分析研判及工作指导，督促重点医药机构认真梳理排查问题、落实自纠整改，强化“百日行动”集中攻坚。

细化核查重点，高标准推动落实。围绕“两定”医药机构“拉拢参保人住院、留存参保人医保凭证空刷套刷、男女不分或老少不分违规开药骗保、将生活用品或非医保药品串换医保药品”等22项典型违法情形开展重点核查。对全市DRG付费医疗机构、特殊药品销售医疗机构、门诊特慢病认定医疗机构及医保经办机构开展重点核查。对省州下发的“重复收费、超标准收费、超医保限定支付”“2年内累计住院次数超10次、累计住院天数超100天”及“反欺诈”疑点数据开展重点核查。突出“五个必查”，即基金赤字风险较大的必查、不及时结算医疗机构合理费用的必查、不推行医保追溯码信息采集的必查、破坏医保制度规范统一的必查、违规使用医保基金自查自纠不严的必查。向全市各定点医药机构下发《工作提醒函》，明确“主动退回违规基金从轻、未及时退回违规基金从重”处理情形，高标准推动工作落实，确保不留死角、不留盲区。

深化自查自纠，高效率抓实整改。“百日行动”工作开展以来，累计核查门诊特慢病办理及待遇享受960人次，4家定点医疗机构门诊特慢病认定中，6例不符合认定标准，8例为外院病例办理门诊特慢病认定，且其中2例系复印件病例办理认定。医保经办机构门诊特慢病认定中，除部分医疗机构个别病例认定资料为复印件外，认定资料均符合门诊特慢病认定标准。对6家DRG付费医疗机构高低倍率及医疗费用统筹支付较高情况开展核查，各DRG付费医疗机构存在主诊断相关问题47人次，诊断漏编与操作上传漏编33人次，高编高套、低编、低标准入院、笼统诊断等问题59人次，目前已督促各违规医疗机构进行整改。督促全市定点医药机构针对打击欺诈骗保“百日行动”重点问题清单开展自查、督促54家医药机构针对疑点数据自查“重复收费、超标准收费、超医保限定支付”等违规行为，目前，54家“两定”医药机构已退回违规基金72.05万元，对35家定点医药机构开展现场检查。本市参保人2年内累计住院次数超10次2818人次、累计住院天数超100天22人次，累计住院费用超本地同期水平5倍以上724人次，目前，违规情况正在进一步核查中。完成全市3家特药定点医药机构特药销售及参保人员外配处方核查工作。