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格尔木市医保药品“码”上追溯基金监管实现大数据管理模式

发布时间：2025/02/12 09:17:32

发布单位：市人社局

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针对医保药品违规结算频发和基金监管形势日趋严峻实际，格尔木市人社局充分利用药品追溯码“一药一码”特点，组织开展医保药品追溯采集应用监管工作，力求从源头防范医保药品虚假销售、倒买倒卖、重复报销、串换结算等违规行为，努力构建全市医保药品“事前震慑防范、事中及时提醒、事后快速处置”的全流程、常态化、高效能基金监管模式。

事前震慑防范，严格应扫尽扫。召开全市定点医药机构药品追溯码恳谈会，督促各定点医药机构深刻认识开展追溯码采集应用工作的重要性与必要性。集中学习《医保服务协议》相关违约条款，督促各定点医药机构严格执行《医保基金监督管理使用条例》《定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》《医保基金使用信用管理暂行办法》等政策法规。制定下发《关于进一步规范医保数据上传标准的通知》，明确各定点医药机构“对医保基金支付的药品销售时追溯码必须强制上传、非基金支付的药品销售时追溯码鼓励上传”等要求，督促各定点医药机构严格药品追溯码信息“应扫尽扫”。截至目前，全市72家定点医药机构已全部实现追溯码上传，累计采集追溯码数据38.16万余条。

事中及时提醒，督促规范结算。利用工作群定期通报各机构药品追溯码信息采集应用情况及部分定点医药机构重复扫码结算、串换药品刷卡等违规问题，对扫码上传率低、工作开展不到位的定点医药机构予以曝光，并纳入重点监管范围。主动搜集解决追溯码采集过程中反馈的困难问题，严格督促各定点医药机构对标找差，加快转型步伐，加强药品“进销存”三级台账管理，严格落实各类药品追溯码信息采集、规范医保结算，坚决做到不空刷、不串换、不采购（非法渠道药品）、不销售（非法渠道药品），坚守法律底线、政策红线，远离违法违规高压线。

事后快速处置，确保精准高效。严格后台刷卡数据实时监控，对省州下发的317条重复扫码结算疑点数据、7.8万余元医保结算费用开展重点核查，对违规定点医药机构进行暂停医保结算、追回医保违规费用、约谈主要负责人。同时，将药品追溯码上传纳入医保协议管理和履约评价重要内容，深入分析药品追溯码违规医保结算问题线索，明确问题线索分级分类稽核处置情形及条款，确保问题处置有法可依、有据可查、惩处到位。进一步督促定点医药机构自觉筑牢思想防线、道德防线，自觉肩负起、履行好规范使用医保基金职责使命。截至目前，追回药品追溯码违规医保结算4352.98元，暂停医保结算1家，约谈定点医药机构法人及负责人52人次。