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以“尺”丈量公平底线规范医保服务标准

发布时间：2025/11/03 09:43:56

发布单位：市人社局

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近年来，格尔木市人社局严格遵守医疗保障制度、医保规则，通过强化内部监管、优化服务流程、畅通监督渠道，确保基金安全、服务规范、待遇公平，参保人员依法依规使用医保凭证，不冒用、不骗保；医药机构诚信经营、规范服务，共同守护基金安全，不断提升医保管理的精细化与智能化水平，坚决筑牢基金安全防线。

“三大目录”之尺，界定保障范围。严格按照《药品目录》《医用耗材目录》《医疗服务项目目录》三把“标尺”，明确了哪些药、哪些耗材、哪些治疗项目可以报销，以及报销的比例和限额。这既保证了参保人员能够获得必要、合理、有效的医疗服务，也防止了医疗资源浪费和基金滥用，确保了制度的可持续性。截至目前，严格按照分级审核的要求发放生育津贴499笔，支出总额1774.83万元；零星报销生育药费57笔，支出医疗费用总额40.69万元，支出统筹基金21.9万元；零星报销辅助生殖23人，31笔，支出医疗费用总额19.73万元，支出统筹基金8.8万元；零星报销职工普通门诊、住院454人，850笔，支出医疗费用总额441.35万元，支出统筹基金334.1万元；职工省内就医在院结算26455人，101442次，支出医疗费用总额2647.59万元，支出统筹基金2452.03万元；职工跨省异地就医在院结算11922人，87263次，支出医疗费用总额8053.53万元，支出统筹基金6600.39万元。

定点管理之尺，规范服务行为。2025年与102家定点医疗机构和108家零售药店签订医保协议，严格要求210家医药机构遵守医保服务规范，严格执行医保政策。定期开展以定点医药机构信息化管理操作、“两定”暂行管理办法、基金监管条例、医保支付资格管理为主要内容的业务能力培训，切实增强定点医药机构医保基金使用监督管理、医疗保障领域关键环节法律法规的执行精准度。聚焦假病人、假病情、假票据“三假”问题、深入开展抽查复查和专项检查，严打过度医疗、虚假诊疗、药品追溯码重复结算、重复收费、超医保限定支付等违规使用医保基金行为。截至目前，督导检查定点医药机构188家（次），取消医保定点资格23家，暂停医保结算13家，中止医保服务协议8家，约谈整改230家（次），追回违规医保费用399.07万元，立案15件，行政罚款50.43万元。

基金监管之尺，守护百姓“救命钱”。医保基金是全体参保人的“保命钱”“救命钱”。通过智能监控、飞行检查、举报奖励、公开曝光等一系列严厉的监管措施，医保部门时刻挥舞着“监管之尺”，严厉打击欺诈骗保行为，确保每一分钱都用在刀刃上，维护基金安全运行，守护社会公平正义。同时，积极加强监管信息共享、违法线索互移、处理结果互通交流，推动形成监管合力。截至目前，96家医药机构完成智能监控安装；配合完成省级飞行检查11家，查处问题202条，追回违规使用医保基金10.15万元；完成州级飞行检查16家，查处问题243条，追回违规使用医保基金52.3万元；聘请第三方对65家定点医药机构开展医保基金监管检查，查处问题56条，追回违规使用医保基金28.98万元。

下一步，格尔木市人社局将继续深化医保政策宣传与教育，引导全体参保人员及医药机构牢固树立法治意识与诚信观念，营造风清气正、规范有序的医疗保障环境，让每一分基金都切实惠及于民，为构建更加公平、可持续的医疗保障体系贡献力量。