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我市三维发力筑牢医保基金安全防线

发布时间：2025/12/24 15:19:43

发布单位：信息发布

来源：格尔木市融媒体中心

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本报讯（记者汤红红）今年，我市社保部门全面落实国家及省州“医保基金管理年”部署要求，聚焦协同监管、机构自律、社会共治三大维度，在增强基金管理能力、提升监管质效上狠下功夫，成功构筑起医保基金协同管理“大格局”，为守护群众“看病钱”“救命钱”筑牢防线。

协同监管聚合力：从“单打独斗”到“攥指成拳”

市社保部门着力打破部门壁垒，完善由人社部门牵头，法院、检察院、卫健委、市场监管局、公安局等多部门参与的《医保基金监管联席会议制度》，明确各部门职责，通过定期召开工作调度会，建立起违法违规信息共享、线索移交、联查联办的闭环机制。今年以来，向相关部门移交“定点医疗机构超范围诊疗”“参保职工个人账户异地盗刷”等问题线索9条。

同时，抽调临床医学、药学专业人员充实到监管队伍，不断强化监管队伍建设。定期开展经验交流培训，打造高素质执法队伍。坚持日常监管与专项整治相结合，对定点医疗机构开展突击夜查，赴山东、西宁等地开展跨区域协查，查实多起参保人违法违规使用基金案件。引入第三方机构参与监管，向定点医药机构解读支付规则与诊疗规范，并压实医保经办机构审核责任，通过发送协查函等方式核查异地就医购药真实性，监管精准度持续提升。

机构自律强内功：从“被动管理”到“主动规范”

市社保部门以政策法规为抓手，持续开展《医保服务协议》《基金使用监督管理条例》等专题培训，督促定点医药机构认清监管形势，压实自我管理主体责任。创新推行医保支付资格“驾照式扣分”管理模式，全年对12名医保医师（护士）实施扣分处理，实现处罚精准到人。

依托数据赋能，常态化核查“限性别用药”“药品追溯码重复采集”等疑点数据。今年核查数据40余万条，追回违规基金88.91万元。规范医药机构定点准入、退出及信息变更流程，实施年度绩效考核末位淘汰制，并组织205家机构对照问题清单开展自查自纠，主动退回违规费用133.2万元。同时，全力配合国家及省州“飞行检查”，做好问题整改“回头看”，将机构承诺履行情况纳入信用记录，对屡教不改者采取约谈、暂停结算等措施，倒逼其规范运营。

社会共治聚民力：从“政府监管”到“全员参与”

市社保部门积极构建“政府主导、群众参与、社会监督”的共治体系。充分运用智能审核、大数据筛查等非现场监管工具，分析“超量开药”“个人账户大额支出”等异常数据，精准锁定监管重点。深入机关、企业、乡镇、社区开展政策宣讲，借助融媒体、微信公众号推送反诈保推文，在商业广场电子屏滚动播放宣传视频等多种形式，全方位普及医保法规知识，提升群众识别欺诈骗保行为的能力。

畅通电话、网络等举报渠道，及时兑现举报奖励金，鼓励群众提供违法线索。定期曝光定点医药机构、参保人员违法违规典型案例，形成强力震慑。今年，全市累计督导检查定点医药机构287家（次），取消定点资格25家，暂停结算28家，中止服务协议16家，约谈整改242家（次），追回违规费用463.63万元，立案15件，行政罚款50.43万元，实现了政府监管与社会参与的良性互动。