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“三维发力” 构筑医保基金协同管理“大格局”

发布时间：2025/12/24 16:37:44

发布单位：市人社局

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为深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，落实国家及省州“医保基金管理年”部署要求，今年以来，市人社局聚焦协同监管、机构自律、社会共治三大维度，在增强医保基金管理能力、提升监管质效上狠下功夫，全力构筑医保基金协同管理“大格局”。

强化协调联动，变“单打独斗”为“攥指成拳”。完善由人社牵头，法院、检察院、卫健、市监、公安等多部门参与的《医保基金监管联席会议制度》，进一步明晰各部门职责，定期召开工作调度会，深化违法违规定点医药机构信息共享、线索移交、违法违规线索联查联办。今年以来，向卫健、市监、公安等部门移交“定点医疗机构超范围诊疗”“定点零售药店非法渠道购药”“参保职工个人账户异地盗刷”等线索9条。抽调临床医学、药学专业人员充实医保基金监管力量，定期组织召开核查工作经验交流分享会，逐步加强执法能力培养，打造高素质医保执法队伍。坚持日常监管与专项整治行动齐头并进，联合医保经办对定点医疗机构开展突击夜查，规范住院病人管理。组织人员赴山东、西宁等地开展协查，查实董某、马某等参保人违法违规使用医保基金行为。聘请第三方机构参与全市医保基金监管，向定点医药机构讲清医保支付规则及诊疗规范，杜绝因政策学习不到位导致的违规行为发生。进一步压实医保经办机构审核报销责任，定期对大额手工报销费用开展核查，先后向大连市、西安市、青岛市医保部门发《协查函》，协助核查参保人员异地就医购药是否真实。

加强机构自律，变“被动管理”为“主动规范”。围绕《医保服务协议》《基金使用监督管理条例》等政策法规内容开展能力提升培训，督促定点医药机构深刻认识全面从严的监管形势，压实自我管理主体责任。加强医保支付资格“驾照式扣分”管理，全年对12名医保医师（护士）进行扣分，将违法违规处罚“精准到人”。核查“限性别、限儿童”“限药品支付疗程”“药品追溯码重复采集”等疑点数据40余万条，追回违规基金88.91万元。规范全市医药机构医保定点申请（退出）及重大信息变更管理，积极开展年度绩效考核，对“不合格”机构进行“末位淘汰”。督促各定点医药机构对照《全省定点医药机构违法违规使用医疗保障基金问题清单（2025版）》开展自查自纠，205家机构主动退回违规费用133.2万元。配合国家及省州完成“飞行检查”及专项检查反馈问题整改等工作，对各类问题整改开展“回头看”。及时将各机构承诺履行情况纳入信用记录，对屡查屡犯、屡教不改的，通过约谈、警告、暂停医保结算等方式强化教育约束，进一步加强机构自律管理。

深化社会共治，变“政府监管”为“全员参与”。用好智能审核、智能监控、大数据筛查、投诉举报、舆情分析等非现场监管工具，分析“超量开药”“医保个人账户大额支出”等疑点数据，研判医药机构、参保人存在的苗头性、趋势性问题，指引现场检查“奔着问题去”。定期深入机关、企业、乡镇社区、农村牧区加强医保政策、法律法规宣传解读，提升各类人群医保政策法规知晓率。畅通电话、网络等举报渠道，主动回应社会关切，及时兑现欺诈骗保举报奖励金。通过融媒体、微信公众号等平台发布《禁止将医保个人账户变为购物卡》《医保卡套现，这些代价你付不起》《欺诈骗取医保基金举报奖励你问我答》等推文，鼓励群众主动提供违法违规线索，及时向社会面曝光定点医药机构、参保人员医保违法违规典型案例，对董某虚开票据报销、赵某使用个人账户购买生活用品等违法违规行为向其所在单位进行通报，通过案例警示等方式对参保人员形成震慑。协调世邦、华兴等商业广场电子屏滚动播放打击欺诈骗保宣传视频，提高参保群众对各类欺诈骗保行为的识别能力，实现政府监管与社会参与的良性互动。

2025年，累计督导检查定点医药机构287家（次），取消医保定点医药机构25家，暂停医保结算28家，中止医保服务协议16家，约谈整改242家（次），追回违规费用463.63万元，立案15件，行政罚款50.43万元。