目录

一、报告开篇和事故性质认定 1

二、事故基本情况 1

（一）事故发生单位概况 1

（二）事故发生单位安全管理情况 2

（三）事故发生经过 3

（四）事故现场情况 3

（五）人员伤亡和直接损失情况 4

三、事故应急处置相关情况 4

（一）事故响应情况 4

（二）应急处置情况 4

（三）事故善后情况 4

四、事故原因分析 5

（一）直接原因分析 5

（二）间接原因分析 5

五、有关责任单位存在的主要问题 5

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 7

（一）免于追究责任人员 6

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 7

1.事故责任人员行政处罚建议 7

2.事故责任单位行政处罚建议 9

七、事故主要教训 9

八、事故整改和防范措施 9

九、附件 11

一、报告开篇和事故性质认定

2025年10月13日15时35分左右，青海佳创电力工程有限公司实施的《格尔木市2024年国有林管护管护站电力改造项目》发生一起一般车辆伤害事故，导致1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2025年10月21日，经格尔木市人民政府批准，成立由市林草局、市公安局、市总工会、市应急局、市人力资源和社会保障局、市综合执法局组成的青海佳创电力工程有限公司“10·13”一般车辆伤害事故调查领导小组（以下简称“事故调查组”），同时邀请市监察委员会参与事故调查。经事故调查组调查认定，该起事故是一起未佩戴劳动防护用品（安全帽）且风险防范不到位造成的一般生产安全事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

青海佳创电力工程有限公司，成立于2018年3月23日，统一社会信用代码：91630100MA758K8N17，法定代表人：张宪龙，类型:有限责任公司，注册资本：陆仟万元整。经营范围包括许可项目：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程施工；建筑劳务分包；建设工程设计；建设工程勘察；建筑物拆除作业；电气安装服务。一般项目：工程管理服务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；建筑工程机械与设备租赁；电力设施器材销售；机械设备租赁；建筑材料销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；风力发电技术服务；人力资源服务；电气设备修理。

2023年10月26日，在青海省住房和城乡建设厅取得《建筑业企业资质证书》，编号：D263032219，有效期：2023年10月26日至2028年10月26日。

2023年11月17日，在青海省应急管理厅取得《安全生产许可证》，编号：（青）JZ安许证字〔2023〕000263号，有效期：2023年11月17日至2026年11月17日。许可范围：建筑施工。

2024年11月26日，在国家能源局西北监管局取得《承装（修、试）电力设施许可证，编号：3-3-00257-2020，有效期：2020年12月30日至2026年12月29日。许可类别和等级：承装类三级、承修类二级（110千伏以下）、承试类二级（110千伏以下）。经核实，该公司具备承接该项目资质。

2025年8月29日，格尔木市林业和草原局同青海佳创电力工程有限公司签订《格尔木市2024年国有林管护管护站电力改造项目施工合同》。合同约定由该公司负责对格尔木市西出口大开管护站等8个管护站进行电力改造，实施内容为：新建10kV线路9.919km，采用架空线路架设；新建15m砼杆208基；新建成套200kVA台式变压器8台等。

（二）事故发生单位安全管理情况

1. 2025年8月29日，格尔木市林业和草原局同青海佳创电力工程有限公司签订《格尔木市2024年国有林管护管护站电力改造项目安全生产目标责任书》，明确了甲乙双方安全生产责任。

2. 9月15日，市林草局组织监理、施工、设计等单位针对该项目召开技术交底会议，并对该项目安全生产进行安排部署，要求施工、监理单位做好安全生产管理工作，编制安全生产应急预案，开展安全隐患排查整改工作。

3.施工单位针对该项目建立了安全生产相关管理制度，于10月5日进行了安全技术交底，对安全生产作业做出明确要求。    

（三）事故发生经过

2025年10月13日15时35分左右，青海佳创电力工程有限公司租赁挖掘机司机黄某某在驾驶挖掘机转往下一个施工工地过程中，因林区土地松软，挖掘机轮胎侧滑至电杆基坑内，在前后调整车辆位置，欲将车辆挪出基坑时，为方便观察现场情况，黄某某在未佩戴安全帽的情况下将头部伸出驾驶室外，因挖掘机侧滑导致头部被电杆和挖掘机门框挤压受伤，现场施工人员方海旺、杜贵庭发现后立即上前查看，当事人头部受伤严重，已失去意识。经赶往现场的医护人员检查确认黄某某已无生命体征。

（四）事故现场情况

事故发生现场为西郊人工林区施工临时便道，大开主干渠总闸以东第五个电线杆旁，电线杆周边土质松软且电线杆坑内有冬季漫灌聚积的水流导致土壤湿滑，挖掘机轮胎侧滑至电杆基坑内，当事人黄某某头部被夹在挖机与电线杆之间，电线杆上有明显血迹。

（五）人员伤亡和直接损失情况

事故造成1人死亡，黄某某，生前系青海佳创电力工程有限公司租赁挖掘机司机。事故直接经济损失：140万元。

三、事故应急处置相关情况

（一）事故响应情况

现场工作人员杜贵庭于15时40分电话告知现场负责人巴明杰；巴明杰于16时22分拨打110向格尔木市公安局报警，民警于16时44分到达事故现场核查；16时24分向公司法定代表人张宪龙拨打电话说明情况；17时55分向市林草局项目负责人贾生亮进行报告。市林草局立即通过电话向市委、市政府、市安委办汇报，并于18时55分左右书面汇报事故情况。该起事故存在迟报情况。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场工作人员方海旺、杜贵庭立即上前查看并上报现场负责人巴明杰，巴明杰于15时45分拨打120急救电话。医护人员于16时02分到达现场检查，确认当事人黄某某已无生命体征后，将当事人从驾驶仓内抬至地面，总体处置得当。

（三）事故善后情况

经公安部门核查，不存在人为伤害情况，当事人被送往格尔木市殡仪馆。同时，市林草局要求青海佳创电力工程有限公司立即开展善后安抚工作，经与黄某某家属协商，就善后工作达成一致，一次性赔偿140万元。

四、事故原因分析

（一）直接原因：青海佳创电力工程有限公司租赁挖掘机司机黄某某安全生产风险防范意识淡薄，未严格遵守安全生产规章制度和岗位操作要求，在未佩戴安全帽的情况下将头部探出驾驶室外查看导致事故发生。

（二）间接原因：事故发生地点位于西郊人工林区便道，电杆基坑周边因冬季漫灌聚积水流，导致土质松软湿滑，存在挖掘机侧滑隐患。

五、相关责任单位存在的主要问题

（一）安全管理制度执行流于形式，未与现场实际深度融合

青海佳创电力工程有限公司虽建立安全生产管理制度并签订安全生产目标责任书，但并未结合林区电力改造项目野外施工实际对制度进行补充完善，导致缺乏松软林地作业、特种机械行驶、电杆基坑周边防护等场景的具体执行细则，制度落地效果大打折扣。同时，管理人员履职不到位，安全员未到现场开展实时监督，未能及时发现和纠正作业中的违规行为，安全管理未能形成系统、有效的闭环管理框架。

（二）安全生产主体责任传导不畅，未层层压实

公司未将安全生产主体责任层层压实至部门、班组及一线岗位，各层级安全生产职责界定模糊，缺乏明确的考核与问责机制，导致安全责任悬空。项目管理团队未有效履行安全生产管理职责，对现场作业安全风险辨识不全面，未针对冬季漫灌期土质湿滑等特殊工况制定专项防控措施，未能将安全管理要求贯穿施工全过程。

（三）安全教育培训针对性实效性不足，流于表面化

公司对从业人员的安全教育培训流于表面，培训内容以通用知识为主，缺乏针对林区施工风险辨识、特种机械安全操作、应急处置技能等定制化内容，无法满足现场作业实际需求。培训形式单一，未通过现场实操、事故案例复盘等有效方式强化培训效果，且考核把关不严，导致从业人员（包括新员工、转岗员工及特种作业人员）未能充分掌握岗位所需的安全知识和风险防控技能，安全意识淡薄。

（四）现场安全保障与监管缺失，规章制度执行不到位

公司未严格落实劳动防护用品配备与使用监督责任，未确保从业人员按规定佩戴安全帽等防护装备，对现场作业中的违规操作行为未能及时制止。项目现场未针对施工区域的安全隐患采取有效防护措施，未设置明显警示标识，对临时雇佣人员的安全管理存在盲区，未能及时排查和消除林区松软地形下的机械行驶风险，规章制度未得到严格遵守，现场安全风险辨识不清、违规操作现象突出，为事故发生埋下隐患。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

黄某某，青海佳创电力工程有限公司租赁挖掘机司机，安全意识淡薄，违反安全生产规章制度，未佩戴安全帽冒险作业，导致事故发生，对该事故发生负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.事故责任人员行政处罚建议

（1）司生科，男，青海佳创电力工程有限公司《格尔木市2024年国有林管护管护站电力改造项目》项目经理，负责该项目全面工作，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”第二十一条第三款“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”的规定。且该事故存在迟报现象，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。”的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二款“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入百分之四十至百分之八十的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）不立即组织事故抢救的；（二）迟报或者漏报事故的；（三）在事故调查处理期间擅离职守的。”的规定，建议处人民币叁万陆仟元罚款（上一年年收入的百分之六十），由格尔木市综合行政执法局依法给予行政处罚。

（2）巴明杰，男，青海佳创电力工程有限公司《格尔木市2024年国有林管护管护站电力改造项目》现场负责人，负责项目部生产及安全管理工作。施工期间未有效督促、检查该项目的安全生产工作；安全防护措施落实不到位，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负安全管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款、第七款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“导致发生生产安全事故的，暂停或吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。”的规定，建议处人民币壹万贰仟元罚款（上一年年收入百分之二十），由格尔木市综合行政执法局依法给予行政处罚。

（3）杨宏祖，男，青海佳创电力工程有限公司《格尔木市2024年国有林管护管护站电力改造项目》安全员，负责项目安全管理。施工期间未做到有效督促安全生产工作，及时排查安全隐患，安全防护措施落实不到位，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负现场安全管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款、第七款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“导致发生生产安全事故的，暂停或吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。”的规定，建议处人民币壹万贰仟元罚款（上一年年收入百分之二十），并暂停其安全生产职业资格证3个月，由格尔木市综合行政执法局依法给予行政处罚。

2.事故责任单位行政处罚建议

青海佳创电力工程有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”的规定，建议对该公司处人民币伍拾万元罚款，由格尔木市综合行政执法局依法给予行政处罚。

七、事故主要教训

（一）安全管理制度不完善，落实不到位。该公司安全管理制度存在漏洞，未针对该项目开展施工场地风险评估，特种机械管理、作业环境管控等安全管理制度不完善，部分条款脱离林区野外施工实际，未能形成“人、机、环、管”闭环管理体系，造成安全管理缺乏有效制度支撑；项目管理人员履职不到位，安全员未到现场开展实时监管，未能及时发现和纠正违规行为，安全管理流于形式，未发挥应有的安全管控作用。

（二）安全教育培训流于形式，从业人员冒险作业。公司安全教育培训内容针对性不强，以通用知识灌输为主，缺乏林区施工风险辨识、特种设备安全操作、应急处置技能等定制化辅导，导致监管人员无法精准识别安全隐患，从业人员未能掌握岗位所需的风险防控技能；培训形式单一，多以例会讲授为主，未按照工种进行针对性培训，使得从业人员安全意识淡薄，冒险作业行为突出，最终引发事故。

（三）安全意识淡薄，“安全第一”的理念未真正入脑入心。管理人员对冬季漫灌期林地土质松软、电杆坑无防护等隐患心存侥幸，固守“以往施工未出事故”的经验主义，对人员防护不到位等违规行为未及时制止；从业人员自我约束意识薄弱，对作业风险点认知不足，在施工过程中违规操作。

八、事故整改和防范措施

（一）持续树牢安全发展理念。要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，提高政治站位，树牢安全发展理念，强化安全生产红线意识和底线思维，统筹好发展和安全“两件大事”，坚决扛起安全生产重大政治责任，把党中央、国务院和省州市委政府关于安全生产工作的决策部署真正落到实处，坚决守住安全生产的底线，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）持续加强安全专项整治。市林草局结合治本攻坚三年专项行动，组织各施工单位开展安全生产专项整治行动，坚决杜绝安全检查“宽松软”、走形式走过场等问题，激励检查人员动真碰硬。坚持以高标准严要求规范安全生产行为，坚持以严的主基调倒逼施工单位压实企业主体责任。

（三）持续强化主体责任落实。青海佳创电力工程有限公司要严格落实安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，强化对本单位从业人员安全管理和教育培训，针对不同岗位工种，制定详细严密的培训方案，扎实开展安全教育培训，让安全生产理念深入每一名从业人员心中，切实强化从业人员安全意识。同时“举一反三”，全面开展风险辨识和隐患自查自改工作，严格按照法律法规和公司规章制度开展生产经营活动，确保生产平稳。

九、附件

青海佳创电力工程有限公司“10·13” 一般车辆伤害事故调查报告.pdf