2024年8月19日，在格尔木市乌图美仁光伏光热园区10万千瓦光热项目现场发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失约195万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规，经格尔木市人民政府批准，2024年8月23日，成立由市发改委（能源局）、市应急管理局、市住房和城乡建设局、市公安局、市总工会、市人力资源和社会保障局等部门组成的浙江火电建设有限公司“8·19高处坠落事故调查领导小组”（以下简称“事故调查组”），同时邀请市监察委员会参与。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，第一时间赶赴事故现场进行勘察、了解事故发生情况。通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查处理报告。

一、事故相关单位基本情况

（一）中国能源建设集团浙江火电建设有限公司。成立于1982年04月06日，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；注册资本:壹拾亿零伍佰万元整；场所：浙江省杭州市萧山区宁围镇宁新村振宁路36-9号；法人：陈根卫；业务范围：民用核安全没备安装、制造……电力工程施工总承包；建筑工程施工总承包……（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），为此项目工程EPC总承包单位。

2024年1月19日，取得浙江省住房和城乡建设厅《建筑业企业资质证书》，证书编号：D233016204，有效期：2017年1月8日至2024年12月31日，资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包壹级、港口与航道工程施工总承包贰级、环保工程专业承包壹级、石油化工工程施工总承包贰级、特种工程〔特殊设备起重吊装〕专业承包不分等级、水利水电工程施工总承包贰级、电子与智能化工程专业承包贰级、输变电工程专业承包贰级、通信工程施工总承包贰级、核工程专业承包贰级、机电工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级。

2005年1月14日，取得浙江省住房和城乡建设厅《安全生产许可证》，证书编号：（浙）JZ安许证字〔2005〕148405，许可范围：建筑施工，有效期：2022年12月29日至2025年12月28日。

（二）甘肃华研工程管理咨询有限公司。成立于2002年11月7日；类型：其他有限责任公司；住所：甘肃省兰州市七里河区西津东路671号；法定代表人：马继福；注册资本：壹仟捌佰陆拾壹万壹仟叁佰柒拾叁元整；统一社会信用代码：916201037396227484；经营范围：一般项目；招投标代理服务；工程管理服务；工程造价咨询业务；承接档案服务外包；企业管理咨询、自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目、许可项目、建设工程监理……（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），为此项目监理单位。

2023年12月22日，取得中华人民共和国住房和城乡建设部《工程监理资质证书》，证书编号：E162000261，有效期：至2028年12月22日，资质类别及等级：电力工程监理甲级。

（三）浙江华汇安装股份有限公司。成立于2003年09月23日；类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；住所：浙江省诸暨市陶朱街道西二环路268号华汇大厦第二十一层；法定代表人：张建华；注册资本：伍仟万元整；营业期限：长期；统一社会信用代码：91330681146272439M(12/12)；经营范围：电力设施承装、承修、承试四级；建筑机电安装工程专业承包壹级消防设施工程专业承包壹级……钢结构工程专业承包叁级……（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），为此项目施工分包单位。

2005年1月14日，取得浙江省住房和城乡建设厅《安全生产许可证》，证书编号：编号:（浙）JZ安许证字〔2005〕047001，有效期：2022年10月17日至2025年10月16日，许可范围：建筑施工。

二、事故发生经过、报告及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年8月19日16时许，由浙江华汇安装股份有限公司负责施工的格尔木市乌图美仁光伏光热园区10万千瓦光热项目，主要开展储换热框架顶部彩钢封顶施工工作，浙江华汇安装股份有限公司现场施工人员王丙志、阿牛吉日、颜维云、谢某某（四人系浙江华汇安装股份有限公司现场施工人员）在储换热系统（SGS）开展储换热框架顶部封闭施工时，谢某某（死者）从储换热框架顶部坠落至四层平台（高度约4.7m）受伤，后被现场工友白海云（系浙江华汇安装股份有限公司现场操作工）拨打120后送至格尔木市人民医院进行抢救，19时许经医院确认谢某某已无生命迹象。

（二）事故报告经过

事故发生后，伤者在送往医院途中，工友白海云于17时10分许拨打了110报警电话，17时14分许拨打了格尔木市应急管理局电话进行报告，17时19分许拨打格尔木市能源局电话进行报告。

（三）事故应急处置情况

事故发生时，屋顶施工人员王丙志听到碰撞声，回头看时发现工友谢某某已坠落在储换热系统（SGS）四层平台，随后立即停止了屋顶彩钢封闭作业，现场施工人员下至SGS四层平台后，发现谢某某面部有大量鲜血，王丙志立即联系白海云和张南均（系浙江华汇安装股份有限公司现场负责人），张南均到达现场后，组织施工人员将伤者转移到地面并安排白海云拨打120急救电话，随后将伤者转移商务车与120车辆（车辆为乌图美仁乡卫生院急救车）在高速路口汇合，18时许到达格尔木市人民医院，19时许经医院确认谢某某已无生命迹象。

（四）事故善后处理情况

2024年8月20日浙江华汇安装股份有限公司与死者家属达成一致，签署一次性赔偿协议，进行了赔偿。

三、事故现场勘察和事故类别

（一）事故现场勘察情况

事故现场为格尔木市乌图美仁光伏光热园区10万千瓦光热项目现场，事发地点为储换热框架SGS平台（图一所示），坠落高度约4.7米，人员坠落下方有立柱角钢，人员坠落具体位置如图二所示，地面有死者生前佩戴安全帽，安全帽帽衬帽壳已分离，地面有少量血渍。

事故发生地点（图一）

示意图（图二）

（二）事故类别

经事故调查组分析认定，该起事故为高处坠落事故。

四、事故人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死亡人员情况：谢某某，生前系浙江华汇安装股份有限公司操作工。

（二）直接经济损失情况

直接经济损失约195万元。

五、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因。

现场施工人员在未取得登高作业证的情况下，开展登高作业，作业过程中未按规定使用安全带，安全意识淡薄，违章作业导致事故发生。

2.间接原因。

（1）中国能源建设集团浙江火电建设有限公司。作为工程EPC总承包单位，安全管理不到位，未依法履行安全生产管理职责，安全生产教育和培训不到位，未按照安全协议对施工作业人员开展满足上岗的安全教育培训，施工作业现场安全管理混乱存在盲区，未及时发现并制止违章作业行为。

（2）浙江华汇安装股份有限公司。作为分包单位，未落实安全生产主体责任制，未依法履行安全生产管理职责，未制止无证人员上岗，未对本单位参与施工作业人员开展安全生产教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能，施工作业现场安全管理混乱存在盲区，施工过程中随意减少作业人员，未履行现场核查相关安全措施的职责，工作作业票形同虚设，施工作业人员安全意识淡薄，违章冒险作业，未及时制止违章作业行为，未及时发现并消除事故隐患。

（3）甘肃华研工程管理咨询有限公司。作为监理单位，未严格落实安全生产监理职责，施工作业现场无旁站监理，安全管理不到位，未及时发现并制止违章作业行为。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般安全生产责任事故。

六、事故责任的认定及处理建议

（一）对事故单位责任认定及处理意见（共3家）

1.中国能源建设集团浙江火电建设有限公司。未依法履行安全生产管理职责，安全生产教育和培训不到位，未按照安全协议对所有施工作业人员开展满足上岗的安全教育培训，施工作业现场安全管理混乱存在盲区，未及时制止违章作业行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，建议由格尔市应急管理局处以30万元人民币罚款的行政处罚。

2.浙江华汇安装股份有限公司。未落实安全生产主体责任制，未依法履行安全生产管理职责，施工人员未取得登高作业证，未对本单位参与施工作业人员开展安全生产教育培训，未能保证施工人员具备必要的安全生产知识和掌握本岗位的安全操作规程，从业人员安全意识淡薄，违章冒险作业，施工作业现场安全管理混乱存在盲区，在现场安全监管人员不足的情况下，盲目同意多点同时施工，施工过程中随意减少作业人员，未及时制止违章作业行为，未及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款;《建设工程安全生产管理条例》第三十条第一款、第三十七条第一款之规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，建议由格尔木市应急管理局处以40万元人民币罚款的行政处罚。

3.甘肃华研工程管理咨询有限公司。未严格落实安全生产监理职责，现场高处作业施工无旁站监督人员，施工作业现场安全生产管理不到位，未及时发现并制止违章作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第二款之规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，建议由格尔市应急管理局处以30万元人民币罚款的行政处罚。

（二）对事故相关责任人认定及处理意见（共5人）

1.张建华，浙江华汇安装股份有限公司法定代表人。未认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规，对安全生产工作不重视；疏于管理，对公司相关人员不认真执行安全生产法律法规和标准规范、组织管理混乱、未按规定审查工作人员资质、未按规定开展现场勘察、危险点分析等问题失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第二项、第三项、第五项；《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款之规定，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项，建议由格尔木市应急管理局处以72000元人民币罚款的行政处罚（上一年年收入180000元的40%）。

2.胡亮，浙江华汇安装股份有限公司驻光热项目安全员。未认真履行安全生产管理职责，未督促落实本单位安全生产责任制，未确保安全生产，未对从业人员开展必要的安全教育培训，未督促检查本单位安全生产工作并及时消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由浙江华汇安装股份有限公司依据公司相关规章制度进行处理，并将处理结果报格尔木市应急管理局、格尔木市能源局。

3.厉洪富，中国能源建设集团浙江火电建设有限公司现场项目经理，未认真履行项目安全管理职责，未严格督促、检查现场的安全生产工作，对从业人员安全教育培训监督管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项之规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项，建议由格尔木市应急管理局处以35200元人民币罚款的行政处罚（上一年年收入88000元的40%），由中国能源建设集团浙江火电建设有限公司暂停其安全生产资格3个月，并将处理结果报格尔木市应急管理局、格尔木市能源局。

4.夏军红，甘肃华研工程管理咨询有限公司现场安全总监理工程师。未认真履行安全管理职责，未督促本单位从业人员严格落实安全生产监理责任制，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项之规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项，建议由格尔木市应急管理局处以15200元人民币罚款的行政处罚（上一年年收入38000元的40%），由甘肃华研工程管理咨询有限公司暂停其安全生产资格3个月，并将处理结果报格尔木市应急管理局、格尔木市能源局。

5.谢某某，浙江华汇安装股份有限公司现场操作工，安全意识淡薄违章作业，未按规定正确佩戴防护用具，导致事故发生，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

七、防范措施及建议

（一）生产经营单位要履行好企业安全生产主体责任，加强防范意识，增强对风险点的辨识，依法依规加强对本公司从业人员及外单位施工人员的安全教育培训工作，切实提高从业人员安全意识，严格按照行业操作规程进行施工作业，坚决杜绝凭经验、忽视安全规范等违章操作行为。

（二）施工单位务必高度重视隐患排查工作，将安全生产放在首位，建立健全隐患排查机制，定期组织专业人员对施工现场进行全面、细致的安全检查，确保不留死角、不走过场。同时，要提升员工安全意识，鼓励主动报告隐患，及时制定并落实整改措施，确保施工活动在安全、有序的环境中高效进行。

（三）各行业监管单位，要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，严格按照省、州安全生产工作安排部署，突出问题导向，主动查找安全生产工作中存在的薄弱环节和突出问题，采取有效措施切实加以整改落实，进一步加强安全生产监管执法能力，扎实做好行业领域安全生产监管工作。

（四）其他建设单位，要深刻认真汲取此次事故教训，举一反三，加强对本公司从业人员的安全教育培训，切实做到“一厂出事故，万厂受教育”，履行好企业安全生产主体责任。

“8·19”乌图美仁光伏光热园区10万千瓦

光热项目高处坠落事故调查领导小组

2024年10月18日