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以智能审核为抓手，助推医保基金 “事前事中事后”全流程监管

发布时间：2026/05/07 17:19:33

发布单位：市人社局

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为严守医保基金安全红线，守护人民群众“看病钱、救命钱”，持续破解基金监管点多、线长、面广、隐蔽性强等难题，市人社局依托国家医保信息平台智能审核系统，以数字化智能管控为核心抓手，推动医保监管由“事后被动查处”向“事前事中主动防控”转型，全面提升医保基金精细化、智能化、规范化水平。

关口前移抓事前预警，筑牢基金风险首道屏障。一是坚持风险前置、源头治理，全面梳理历年医保结算违规案例，聚焦重复收费、超医保限定支付、分解住院、DRG病种违规结算等违规行为，通过智能审核系统开展数据分析，精准监管高风险机构、高风险病种。二是常态化开展事前政策培训、执业规范提醒，引导医疗机构主动规范诊疗、收费行为，从源头防范违规问题发生，实现从“事后处置”向“事前防范”的监管重心前移。

全程紧盯抓事中管控，严守基金使用核心防线。立足现有系统功能，以智能审核为辅，构建“智能初筛+人工复核”事中动态监管模式。一是在就医诊疗、费用申报、医保结算全环节，通过智能审核对诊疗项目、收费标准、用药合理性进行批量比对、初步筛查，快速锁定可疑违规数据。二是对筛查发现的不规范诊疗、不合理收费等问题，第一时间督促医疗机构整改纠正，同步结合医保“驾照式”记分管理，对苗头性问题及时约谈提醒、限期整改，切实填补事中监管空白。

闭环追溯抓事后追责，压实基金违规全链责任。一是依托系统大数据筛查功能，整合病案病历、收费明细、医保结算等数据，开展全方位、深层次疑点线索筛查，大幅提升违规问题发现精准度。二是做好“智能筛查—人工核查—违规处置—整改销号”闭环管理。针对智能筛查锁定的疑点数据，组织专人开展现场稽核、回溯核查，依规从严处置欺诈骗保、违规使用医保基金等违法违规行为，足额追回违规基金，落实违约惩戒。

协同聚力抓长效监管，健全医保智慧管控机制。一是加强与市监、卫健等部门信息共享，健全跨部门联合执法、风险协同共治联动机制，推动智能审核应用与DRG支付改革、定点机构绩效考核、日常基金监管深度融合。优化“系统智能筛查+人工精准复核”协同监管，不断扩大重点病种、高频违规行为智能监管覆盖范围，实现基金监管电子化留痕、全环节可追溯核查。二是持续规范两定医药机构基金使用行为，强化医务人员政策培训教育，全面压实行业主体责任，今年以来，通过智能审核拒付违规费用0.5万元，有效破解了传统人工监管效率低、覆盖窄、取证难短板。