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格尔木市构建“六位一体”医保基金监管新格局

发布时间：2026/08/10 09:35:16

发布单位：信息发布

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第194期（总第11045期）

今年以来，格尔木市聚焦医保基金监管薄弱环节，创新监管模式，构建“数据赋能、标本兼治、源头管控、联合执法、自查自纠、普法宣教”六位一体医保基金监管新格局，全方位筑牢基金安全运行屏障。累计追回违规基金67.31万元，医保基金违规问题发生率同比下降77.67%，医保基金管理质效持续提升。

健全联动协同机制，织密全域监管网络。完善跨部门联动监管体系，凝聚监管合力、打通监管闭环。严格落实医保基金监管联席会议制度，组建跨部门联络小组，常态化研判监管形势、调度工作进展。健全多部门协同办案机制，细化欺诈骗保、违规用保核查处置流程，联合开展线索核查、案件联办。畅通线索移交渠道，分类分级处置违规问题线索，累计移交各类线索37条，实现线索精准流转、问题闭环整改，有效消除监管盲区。

抓实精准自查管控，筑牢基金安全防线。紧盯医保监管重点领域，抓实精准核查与自查自纠工作。对整改不力、屡查屡犯的定点医药机构加密检查频次，围绕超限定支付等疑点数据开展专项核查，推送医保审核规则及违规负面清单，督促机构主动退回违规基金40.76万元。依托医保信息平台智能审核、DRG线上审核功能，精准拦截违规结算，拒付违规基金23.26万元。落实医保从业人员“驾照式”记分管理，常态化开展约谈、培训及警示教育，共开展各类活动6次，约谈机构342家次，对19名违规医护、药师予以记分处理，规范医保服务执业行为。

深化科技普法赋能，健全长效共治体系。坚持科技赋能、制度固本、普法聚力，健全长效监管共治格局。引入第三方机构开展大数据疑点筛查，查实多起医保违规案件，追回违规基金18.48万元、罚款4.64万元，系统筛查追回违规基金1.7115万元。选聘36名社会监督员，搭建专业、智能、社会多元监督平台。整合协议监管与行政监管流程，规范经办审核、基金支出全流程，推动监管工作制度化、规范化。同步依托线上线下平台及医保政策“五进”活动开展普法宣传，开展宣讲16次，发放宣传资料2万余份，覆盖群众3万余人。