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格尔木市构建“六位一体”医保基金监管新格局

发布时间：2026/08/14 17:30:44

发布单位：市人社局

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今年以来，市人社局从医保基金监管薄弱环节入手，构建“数据赋能、标本兼治、源头管控、联合执法、自查自纠、普法宣教”六位一体监管新格局，追回违规基金67.31万元，较去年同期下降77.67%，守牢基金运行安全底线。

从严监督检查，拧紧压力阀。一是通过针对刷卡结算量大、自查自纠不彻底、同一违规问题屡查屡犯的定点医药机构，加大检查频次。二是围绕超医保限定支付等疑点数据开展重点核查。向各定点机构下发智能审核“知识库”“规则库”及“违法违规使用医保基金负面清单”，督促其开展自查自纠，主动退回违规基金40.76万元。三是全面强化医保信息平台智能审核、DRG（按疾病诊断相关分组）线上审核功能，拒付违规基金23.26万元。

密切协作配合，织密监管网。一是健全部门联动机制，严格落实医保基金监管联席会议制度，组建跨部门联络小组，按月汇总工作开展情况、研判基金监管整体形势。二是完善协同办案机制，联合市法院、检察院、公安局等六部门转发《海西州打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金工作协作机制》，开展重要线索核查与重大案件联办工作。三是畅通线索移交渠道，向卫健部门移交定点医疗机构“超医保限定支付”等问题线索30家次，向市场监管部门移交定点零售药店“非法渠道购药”等问题线索4条，向市纪委监委移交“某连锁药店涉嫌将化妆品串换成药品使用医保卡结算”问题线索1条，向上级医保部门移交“个人账户兑付现金”问题线索2条。

强化数据赋能，扎紧风险笼。一是借助专业力量监管，引入第三方机构参与医保基金监管，依托大数据技术及时分析疑点线索，核查违规机构5家，追回违规基金18.48万元，行政罚款4.64万元。二是系统筛查整治乱象，通过医保信息系统对大额高频医疗费用支出开展筛查，查实违法违规使用医保基金案件4起，追回违规基金17115元。三是拓宽社会监督渠道，择优选聘36名医保社会监督员，协助监督全市定点医药机构及参保人员的医保基金使用情况，对涉嫌骗保行为进行举报并提供相关线索。

坚持标本兼治，筑牢制度墙。一是规范从业人员管理，严格执行《定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对定点医药机构医保医师（护士）、医保药师实行医保支付资格记分管理，规范手中的“处方笔”。目前，已对违规医药机构涉及的19名医师开展“驾照式”记分处理。二是规范监管处置流程，整合医保基金协议监管与行政监管，对各类督导检查反馈问题集体研究决策，重点聚焦医保经办审核、基金支出等关键环节，推动基金管理全程规范化、制度化运行。

常态约谈提醒，长敲警示钟。一是常态化开展警示教育，定期组织定点医药机构开展警示教育，通过通报违规案例、剖析问题根源、讲解医保法规等方式，引导各机构负责人、从业人员认清欺诈骗保行为的严重危害与法律后果。二是前置风险预警管控，针对苗头性、倾向性问题及时约谈告诫，督促机构主动开展自查自纠，规范诊疗行为。三是压实机构主体责任，督促定点医药机构自觉履行主体责任，主动规范医保服务行为，切实守护医保基金安全平稳运行。上半年，组织召开定点医药机构集体约谈会3次、警示教育大会2次、医保政策法规培训1次，约谈342家（次）。

深化普法宣教，凝聚共治力。一是开展机关普法教育，组织全市机关事业单位召开医保基金使用普法教育大会，通报违法违规使用医保基金典型案例，解读相关法律法规，市纪委监委对全体人员做约谈提醒。二是开展多维广泛宣传，依托线下广场宣传宣讲、线上新媒体推送，结合医保政策进经办大厅、进定点机构、进社区、进乡村、进寺庙活动，全方位普及医保政策。三是营造全民共治氛围，督促各定点医药机构利用LED屏、横幅、发放宣传单等形式开展政策宣传，全方位营造全社会参与医保基金监管的良好氛围。截至目前，开展政策宣传、宣讲活动16次，发放宣传手册2万余份，覆盖群众3万余人。