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我市医保基金监管从“传统人工”迈向“数据智能”

发布时间：2026/11/09 11:40:39

发布单位：信息发布

来源：格尔木市融媒体中心

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本报讯（记者汤红红）近年来，我市抓住医保基金监管从传统监管向智能监管转型的机遇，深化大数据智能分析技术在医保基金监管中的应用，推动监管模式从“人工经验”向“数据智能”转变，不断提升监管效能，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

按照加快推进医保基金监管制度体系改革的部署，我市坚持问题导向和目标导向相统一，充分发挥“数据智能”的高效性、价值性和真实性，加强大数据智能分析技术在基金监管领域的应用，从海量数据中提取有价值信息，推动监管依据从分散、滞后的人工经验判断向系统、实时的数据智能分析转变。

依托青海省医保信息平台的数据汇聚与治理能力，我市逐步构建起覆盖参保人员、定点医药机构、医保结算等全维度的数据资源体系，为基金监管提供标准化、规范化的数据基础，推动基金监管从单点突破向全链条、全流程智能化演进，为医保基金安全与可持续运行提供有力技术支撑。今年以来，核查上级医保部门下发疑点数据2.6万余条，从省医保局提取153家定点医药机构全量结算数据534万条，深度挖掘医保数据价值，对不合理诊疗及用药、超限支付、DRG高套等医保违法违规行为进行审核甄别，实现定点医药机构、医保经办机构事前提醒、事中审核、事后监管的全过程监控。

借助数据智能技术开展聚类分析和降维处理，破解因多维复杂信息造成的数据壁垒，同时保留大数据核心价值。传统人工核查费时费力，住院病历涵盖病案首页、入院记录以及检查检验、治疗护理等多类要素，仅靠人工逐页翻阅耗时久、效率低，难以有效挖掘住院病历信息。依托大数据智能分析技术提取有效信息，破解人工核查效率低、发现难的问题，让基金监管从“大海捞针”式的被动排查转向“精准定位”的主动发现。今年以来，累计开展各类督导检查125家（次），追回违规费用100.21万元，约谈342家（次），暂停医保结算27家，终止医保服务协议29家。