第289期（总第11140期）
近年来，格尔木市主动顺应医保基金监管由传统模式向智能监管转型趋势，深挖大数据智能分析潜力，推动监管方式由人工经验判断向数据智能分析转变，持续提升监管效能，不断织密基金监管防护网，切实守好人民群众“看病钱”“救命钱”。
立足形势需求，强化智能牵引。面对基金监管形势日益严峻、传统手段难以适应新要求的实际，坚持问题导向、目标导向，聚焦参保、结算、审核、监管等关键环节，深化大数据智能分析技术应用，将数据智能嵌入基金运行全流程，充分发挥其高速性、价值性和真实性优势，推动监管判断由分散滞后的人工核查向动态同步的智能分析转变，依托监管逻辑迭代升级，带动基金监管精准化、智能化水平持续提升，为全链条智能监管提供支撑。
依托统一平台，夯实数据基础。用好统一医保信息平台数据汇聚治理功能，构建覆盖参保人员、定点医药机构、医保结算等多维度数据资源体系，夯实标准化、规范化数据基础，推动基金监管由单点突破向全流程智能化演进。今年以来，核查上级医保部门下发疑点数据2.6万余条，从省医保局提取153家定点医药机构全量结算数据534万条，聚焦不合理诊疗用药、超限支付等行为开展审核，强化事前提醒、事中审核、事后监管全过程监控。
深化数据赋能，破解监管难题。运用数据智能技术对门诊、住院结算海量数据开展聚类分析和降维简化，消除复杂信息数字鸿沟，保留大数据核心价值，推动基金监管由“大海捞针”式被动排查向“精准定位”主动发现转变，提升精准处置能力。今年以来，累计开展督导检查125家，追回违规费用100.21万元，约谈342家，暂停医保结算27家，中止医保服务协议29家，以可量化成效检验数据赋能监管实效，持续提升精准监管质效。
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